Qué es un seguro de gastos médicos

El seguro de gastos médicos es un tipo de cobertura de seguro que cubre el costo de los gastos médicos de una persona asegurada. Según el tipo de cobertura, el asegurado paga los gastos y luego recibe el reembolso o la aseguradora hace los pagos directamente al proveedor de servicios de salud.

En la terminología del seguro de gastos médicos, el proveedor de servicios de salud puede ser un doctor, una clínica, un hospital, un laboratorio, otro profesional de la salud o una farmacia. El “asegurado” es el dueño de la póliza, la persona con la cobertura de seguro.

En los países que no cuentan con cobertura universal de atención médica, el seguro de gastos médicos en ocasiones se incluye en los paquetes de compensación que las compañías ofrecen. Esto se considera un beneficio para el empleado.

Los beneficios de cobertura y los costos varían de un plan a otro y según la compañía de seguros. Por lo tanto, se debe realizar una investigación completa en línea y buscar la asesoría de un agente de seguros.

El objetivo del seguro de gastos médicos

Persona que necesita el seguro de gastos médicosEs recomendable que cada persona tenga un plan de seguro de gastos médicos para cubrir los gastos importantes relacionados con salud. Esto puede incluir accidentes, enfermedades, revisiones de rutina, análisis clínicos, exámenes físicos, medicamentos, consultas médicas, etcétera.

Los seguros de gastos médicos permiten cuidar más la salud. Esto se debe a que algunas coberturas incluyen revisiones de rutina. Las personas con frecuencia no se someten a estas revisiones para evitar los gastos respectivos. También brindan comodidad y tranquilidad de que en caso de que se presenten gastos médicos significativos, el seguro cubrirá la mayor parte.

Cómo funciona el seguro de gastos médicos

El seguro de salud, en términos generales, es muy sencillo. Una persona le paga a una compañía de seguros un monto fijo cada año y su proveedor de seguros le ayuda a pagar sus costos médicos mientras la póliza esté activa.

Las personas pagan una cantidad específica, ya sea mensual, trimestral, etc. Esto se denomina prima y la tarifa generalmente se paga por adelantado al proveedor de seguros para los beneficios de cobertura futuros. Por lo general, cada asegurado recibe una tarjeta de identificación de la aseguradora para presentarla ante el proveedor de servicios de salud. La tarjeta tiene detalles sobre el plan contratado, incluida vigencia y antigüedad.

Algunos seguros de gastos médicos ofrecen un reembolso total solo cuando se consulta a un experto médico o hospital que sea parte de su red. En otros casos, es probable que el asegurado tenga que cubrir un mayor porcentaje de los gastos. A veces, las compañías de seguros exigen que se les informe antes de entrar al hospital para cirugías electivas para poder hacer el reembolso total de los gastos.

Es recomendable comprar un seguro de gastos médicos durante los primeros años de vida para obtener los mejores beneficios. Una persona con buena salud en el momento de solicitar el seguro tendrá menos restricciones de cobertura y en general el plan será más accesible.

Partes del seguro de gastos médicos

El precio total que se paga por un seguro de gastos médicos está determinado por la tarifa anual y lo que se debe pagar al recibir atención médica. Antes de comparar los precios del plan, de contemplarse toda la información y las diferencias entre los componentes del seguro de gastos médicos.

Componentes del seguro de gastos médicos

Prima

La prima es la cantidad que el asegurado acepta pagar cada año para mantener la cobertura de salud. Esta puede ser mensual, anual o en cualquier otra parcialización que la aseguradora ofrezca. Los planes con primas más altas generalmente tienen deducibles y costos de desembolso más bajos.

Copago:

El copago es un monto fijo establecido por un seguro de gastos médicos para compartir el costo de ciertos servicios de salud entre la aseguradora y el asegurado. Las pólizas de seguro son una sociedad entre los usuarios o consumidores y la compañía que ofrece el seguro. El sistema de copago es un punto crítico del contrato de seguro y merece atención.

Deducible:

El deducible es un monto fijo que el asegurado debe pagar al proveedor de servicios de salud antes de que la aseguradora cubra el resto de los gastos. Por ejemplo, si tiene un deducible de 20 mil pesos, es posible que deba pagar ese monto de su bolsillo antes de que la compañía de seguro médico comience a pagar sus solicitudes.

Coseguro

El copago y el coaseguro son dos componentes distintos que pueden confundirse. Una vez que haya cubierto el deducible, compartirá el costo de los gastos médicos con su proveedor de seguros. El coseguro determina qué porcentaje de la factura pagará usted y qué porcentaje pagará la aseguradora.

Una persona con un plan de coseguro 80-20 pagará el 20% del costo después de descontar el deducible. La compañía de seguros pagará el 80% de los costos cubiertos.

Gastos de su bolsillo

El término gastos de su bolsillo se usa para referirse tolo que pueda clasificarse como copagos, deducibles y coseguros.

Límite de gastos de su bolsillo:

Como su nombre lo indica, el límite de gastos de su bolsillo es la cantidad máxima que debe pagar durante un año. Si alcanza este límite, su proveedor de seguros pagará el 100% de los costos restantes de atención médica para el año. El límite de gastos de su bolsillo incluye el copago, el deducible, el coseguro y otros cargos relacionados con un beneficio de salud. No incluye lo que paga por primas ni gastos en beneficios de salud no esenciales.

Tipos de seguro de gastos médicos o cobertura médica

Existen dos grandes tipos de seguro de gastos médicos o coberturas de salud. Se trata de los seguros públicos y los seguros privados. Cada uno tiene una importancia que debe considerarse, sin importar el nivel social o económico.

Cobertura de salud pública

Los seguros públicos los ofrece el gobierno en conjunto con compañías o instituciones públicas. Aunque tradicionalmente la atención médica de las instituciones públicas no es la más eficiente, es necesario tener esta cobertura. Existe una atención médica de tercer nivel que solo está disponible en las instituciones. La razón para esto es la cantidad de personas que se atienden en el sistema público. Este volumen se traduce en gran experiencia y pericia del personal médico y de enfermería.

Naturalmente habrá opiniones encontradas en este tema, pero en el peor de los casos, no se pierde nada por tener coberturas adicionales.

Seguro de gastos médicos privado

Seguro de gastos médicos privadoLas compañías de seguros han evolucionado mucho en su oferta de valor. Hoy en día puedes encontrar seguros muy  diversos enfocados a preocupaciones específica. A continuación una breve lista de las alternativas más comunes.

  • Cobertura de gastos médicos completa
  • Seguro de gastos médicos para mujer
  • Seguro de gastos médicos familiares
  • Programa de descuentos médicos
  • Seguro de gastos médicos para el cáncer
  • Seguro de gastos médicos para otras enfermedades específicas

Las anteriores no son todas las variaciones disponibles de todas las aseguradoras. Lo que pretende es ejemplificar la gama de alternativas según la preocupación específica de cada persona. Todas las coberturas funcionan de forma muy similar.

Son tantas las opciones, que vale la pena acercarse a un experto para obtener la asesoría necesaria.

Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos

Cuánto cuesta el seguro es la pregunta más común relacionada con los seguros en general. Esta pregunta es a su vez la que más difícil es contestar. Y no porque sea difícil calcular el costo o haya algo oculto al respecto. No. La razón es que el precio es distinto para cada persona, y distinto para la misma persona en diferentes momentos.

 

Costo del seguro de gastos médicos

Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos

Al elegir un plan, es una buena idea pensar en los costos totales de atención médica, no solo en la prima anual que paga a su compañía de seguros. Es necesario considerar los otros factores que hemos cubierto ya, llamadas costos “de desembolso directo” o “del bolsillo”. Estos tienen un impacto en el gasto total en atención médica, a veces más que la prima misma.

 

Con la única intención de no dejar de responder, aquí presentamos un estimado. El costo anual aproximado para un hombre de 40 años, que no fuma y no tiene ninguna preexistencia, es de 13 mil pesos. Una mujer de 35 años, que no fuma y no tiene preexistencias, pagaría un estimado de 12 mil pesos anualmente. La tarifa para niños entre 2 y 18 años oscila alrededor de los 7 mil pesos. Estos números pueden variar radicalmente por factores como el tabaquismo, tu zona de residencia o alguna enfermedad existente.

Lo que el seguro de gastos médicos no paga

Es importante considerar que un seguro de gastos médicos es una sociedad en la que la aseguradora y el asegurado afrontan una condición particular. Hay algunas cosas que el seguro no cubre y se debe estar consciente de ello. A continuación una lista de factores que el seguro no cubre o no cubre por completo.

Preexistencias

Toda persona debe conocer los términos y condiciones de cobertura de su seguro de gastos médicos. Por ejemplo, las condiciones preexistentes por lo general no están cubiertas. Una condición preexistente o preexistencia se refiere a enfermedades o trastornos de salud graves que existen en el momento de la contratación.

Exclusiones

Lo que es el seguro de gastos médicos no paga

Exclusiones

Del mismo modo, la sección de exclusiones de la póliza enumera las circunstancias o condiciones bajo las cuales el asegurado no puede presentar reclamaciones. Por ejemplo, la compañía de seguros no cubrirá ningún gasto médico que surja en caso de lesiones o accidentes debido al abuso de sustancias o la adicción al alcohol. Otro ejemplo son las lesiones que el propio asegurado se cause; los gastos médicos que surjan debido a intentos de suicidio no pueden reclamarse a la aseguradora

Periodos de espera

El periodo de espera es el tiempo que debe pasar antes de que su cobertura entre en vigencia. Durante este tiempo, no puede reclamar pagos específicos. Por ejemplo, si tiene un periodo de espera para lesiones de la columna vertebral no podrá reclamar por esta condición hasta que haya pasado el período de espera. Esto evita que las personas soliciten cobertura por potenciales preexistencias o cuando saben o sospechan que que padecerán una enfermedad o condición en el futuro cercano.

Es especialmente relevante que los períodos de espera pueden variar según la cobertura. La cobertura de una enfermedad crítica puede especificar un período de espera solo para ciertas enfermedades. Es importante tener en cuenta que estos periodos no son iguales entre aseguradoras. Es esencial que su agente esté familiarizado con los períodos de espera aplicables.

Recomendaciones sobre el seguro de gastos médicos

Finalmente, el momento de la contratación del seguro de gastos médicos es fundamental en todos los sentidos. Si contratas cuando eres joven y sano, lo más probable es que el costo sea menor. También es casi seguro que podrás hacer frente a accidentes y enfermedades de la mejor manera, evitando complicaciones y el avance de alguna condición. No lo pienses. Busca la asesoría adecuada hoy.

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Fuentes

Autor no determinado. (2017). Individual and Family Health Insurance. 28 de marzo de 2018, de United Healthcare Sitio web: https://www.uhc.com/individual-and-family

Autor no determinado. (2015). Health Insurance Explained – Demystifying the Confusing Components of Healthcare Coverage. 28 de marzo de 2018, de Insurance Clarity Sitio web: http://www.insuranceclarity.com/health/what-is-health-insurance

Autor no determinado. (2017). Nuevo Simulador de Gastos Médicos Mayores de la CONDUSEF. 28 de marzo de 2018, de Condusef Sitio web: http://www.condusef.gob.mx/Revista/index.php/seguros/gastos-medicos/728-nuevo-simulador-de-gastos-medicos-mayores-de-la-condusef

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