El seguro de salud

Ahorro para seguro de salud¿Podrías explicar lo que es una prima de seguros? ¿Sabes lo que es el coaseguro? Menos de la mitad de la gente que tiene seguro de salud o de gastos médicos en México comprende los términos básicos de seguros. De las personas que no están aseguradas, sólo un puñado de personas entiende del tema. Esto lo reveló una encuesta hecha por Todo Sobre Seguros.

A medida que el interés en coberturas de seguros crece y alcanza a miles de nuevos usuarios potenciales, la confusión sobre conceptos básicos podría impedir que las personas hicieran la elección correcta. Cada día hay más opciones para las personas que ya tienen un seguro privado y más personas contratan su primer plan de salud.

La gran mayoría de los consumidores presentes y futuros no conoce detalles del seguro de salud porque nunca los ha necesitado. Las personas que tienen esta cobertura por parte de sus empleadores reciben una tarjeta y ese es su “boleto” al seguro de salud. En realidad no es tan simple y hoy es un buen día para ponerse al día sobre factores básicos sobre factores importantes.

A continuación presentamos 5 factores que debes conocer para hacer un buen uso de tu póliza.

La prima no lo es todo

Cada póliza o plan de salud contiene una serie de variables. El costo o la prima no es suficiente para entender lo que tienes.

Para saber si un plan se ajusta a tu situación, debes comprender el panorama general. Eso incluye el deducible, que es el monto que el usuario debe pagar (de su bolsa) antes de que la compañía de seguros pague los gastos cubiertos. En México es común que la aseguradora pague antes de que tú pagues el deducible, pero es su derecho exigir que éste se cubra antes de pagar.

Prima de seguro de salud

El deducible es uno de los factores que más atención merecen. En caso de ser una persona con buena salud, la recomendación más frecuente es tener un deducible alto. Esto hará que el costo general de la póliza disminuya. Conforme el tiempo pase y la propensión a enfermedades sea mayor, es posible hacer el cambio. Una persona productiva y con buena salud no debería tener un deducible menor a 40 mil pesos.

El copago y el coaseguro no son lo mismo

El copago y el coaseguro son dos factores en los que el consumidor y la aseguradora comparten costos. Sin embargo, son dos tipos diferentes de pagos y no siempre van juntos. En el copago, el paciente paga una monto específico al proveedor por un servicio o tratamiento. Un ejemplo podría ser un pago de 300 pesos por una visita médica a domicilio.

El coaseguro, por otro lado, es un porcentaje de los gastos que el asegurado debe pagar. El deducible debe descontarse antes de calcular el coaseguro. Por ejemplo, se puede tener un deducible de 5 mil pesos antes de que el seguro cubra el 80% de los gastos. Esto significa que el 20% restante debe cubrirlo el asegurado.

Comparación de precios y el mejor plan para ti

No existe recomendación general que valga cuando se trata de un seguro de salud. Es necesario revisar cada caso particular y tomar una decisión inteligente. La edad, el historial y la genética, entre otros factores, debe considerarse. Una persona que requiere atención médica con frecuencia debe buscar una cobertura con un copago manejable y un deducible bajo. Esto porque es posible que use la cobertura más de una vez por año. En casos como éste, casi siempre es más barato un plan de mayor con gastos adicionales bajos.

Cada plan de seguro de salud incluye una serie de variables, por lo que el pago mensual o la prima no son ni cercanamente suficientes. Para determinar si un plan se ajusta a una situación particular, debe revisarse el plan completo. Esto incluye el deducible anual, que es la cantidad que un consumidor debe pagar de su bolsillo antes de que la compañía de seguros pague los gastos.

Médicos y otros servicios fuera de la red

Un seguro de salud típico incluye una red de médicos, hospitales (centros de atención en general) y otros proveedores que trabajan con la compañía de seguros y prestan servicios con precios o tarifas específicos.

En la mayoría de los casos, los consumidores asegurados pueden acudir a médicos o usar proveedores que no forman parte de esta red. Existe una diferencia entre los beneficios y coberturas dentro y fuera de la red. Cuando se elige a un proveedor (médico u otro) que no esté en la red, puede suceder alguna de las siguientes cosas:

1.- Coaseguro más alto
2.- Límites generales de gasto
3.- Ninguna cobertura sobre esa parte de los gastos

La mayoría de las pólizas contemplan casos en los que no es posible evitar el uso de proveedores fuera de la red. Por ejemplo, si se presenta una emergencia médica mientras la persona está de viaje. En algunos casos, un proveedor puede estar en la red, pero no así el hospital donde trabaja. Es necesario preguntar si sus servicios están cubiertos en dicho hospital. Si bien hay prácticas comunes y lo que podría considerarse sentido común, vale la pena hacer las consultas necesarias para evitar molestia, inconvenientes y gastos adicionales.

Red de servicios

Las urgencias deben evitarse en la medida de lo posible

Naturalmente es más fácil decirlo que hacerlo. A pesar de lo ridículo de la solicitud, es común que el mexicano promedio actúe demasiado tarde. Sin embargo, los beneficios son extensos.

Los servicios de urgencias de los hospitales están diseñados para atender urgencias reales, como un dolor torácico que no se quita o lesiones por accidente. El uso excesivo de la sala de urgencias ha hecho que los precios y los tiempos de espera hayan aumentado; no así su eficiencia.

Con frecuencia los pacientes acuden a urgencias por torceduras, resfríos y otros padecimientos que no amenazan la vida. Este tipo de situaciones se maneja mejor en un centro de atención o incluso por una visita a domicilio. Muchas aseguradoras e incluso algunos gobiernos en México han implementado consultas a domicilio. Esto tiene un doble interés, evitar visitas innecesarias y, más importantemente, anticipar las visitas que sí serán necesarias. Los gastos y el impacto social de una incapacidad y potencial invalidez parcial o permanente son incalculables.

Derechos y responsabilidades de las partes

Durante años, muchos asegurados presentaron sus tarjetas de seguro de salud como si fueran tarjetas de crédito. No se preocuparon por las facturas o el costo de los servicios que recibieron. Los consumidores o usuarios son y siempre han sido los responsables de los costos de la atención médica. Las compañías de seguros hoy en día supervisan a detalle los gastos de cada procedimiento para evitar gastos en exceso.

El acuerdo contractual es entre el proveedor y el usuario o paciente. La compañía de seguros garantiza los fondos para cubrir los servicios de los profesionales de la salud. Una parte de los gastos siempre corresponde al asegurado, quien debe cubrirla puntualmente.

Existe un equilibrio entre los derechos y los deberes del asegurado y la compañía aseguradora. Un intermediario ético y comprometido es necesario para detectar y evitar las injusticias en cualquier sentido. Como es natural, en ausencia de éste, la compañía de seguros tiene ventaja sobre el individuo e incluso sobre una colectividad como en el caso de empresas.

El trabajo del intermediario empieza desde el momento de solicitar el seguro, donde garantiza que no hay información faltante y no apegada a la verdad. Sin embargo, juega un rol más importante cuando se presenta algún evento o siniestro. Su papel es fundamental para que la aseguradora responda en tiempo y forma, y para que no haya abusos por parte de usuarios y proveedores.

La cobertura de salud es fundamental. Si hoy estás interesado en el tema, no dejes pasar el momento y busca la alternativa ideal para ti.

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